附件

佛山市环境应急专家登记表

姓 名
性 别
出生年月
免冠

电子照片
最高学历（学位）
毕业院校
所学专业
工作单位
职务/职称
现从事行业领域
工作状态	□在职 □退休

□退休后返聘
申报专家组类别

（可多选）	□环境应急处置

□环境应急预案评审	推荐方式	（自荐/单位推荐）
移动电话
电子邮箱
通讯地址
工作简历

工作业绩

（主要包括相关的学术论著、论文、主持或参与的相关研究项目以及获奖情况等；近五年环境应急相关主要工作业绩。可附页）

擅长工作（可多选）	□现场检查 □培训教育 □应急处置 □ 评审评估
申报人意见

本人自愿申请成为佛山市环境应急专家，自觉服从佛山市生态环境局工作安排，遵守相关工作纪律，并承诺上述表格中所填写的内容真实、完整。

签名： 年 月 日
单位意见	该同志所填报的个人基本情况、个人经历、工作业绩情况属实，同意推荐应聘。

单位（盖章）： 年 月 日