广东省工伤保险辅助器具自行购买申请表

工伤职工信息栏	姓名
性别
是否参加工伤保险	□是 □否
证件类型	□居民身份证 □其他
身份证件号码
联系电话
近亲属姓名

及联系电话
联系地址
用人单位名称
工伤时间
工伤认定时间
工伤认定决定书

文（编）号
伤残部位
申报事项确认栏	申请自行购买的

辅助器具名称
申请主体	□工伤职工 □工伤职工近亲属 □用人单位
申请人

联系电话
申请自行购买的

理由

签名或盖章

年 月 日
用人单位意见

盖章

年 月 日
社会保险

经办机构意见	□同意

根据《广东省工伤保险辅助器具配置目录》， （辅助器具名称）最高支付限额为 元，最低使用年限为 年。超出最高支付限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。

申请核付费用需提供以下材料:

□不同意，理由：

盖章

年 月 日