广东省工伤保险辅助器具异地配置申请表

工伤职工信息栏	姓名
性别
是否参加工伤保险	□是 □否
证件类型	□居民身份证 □其他
身份证件号码
联系电话
近亲属姓名

及联系电话
户籍地址
现居住地址
用人单位名称
工伤时间
工伤认定时间
伤残部位
工伤认定决定书文（编）号
辅助器具配置结论书

文（编）号
申报事项确认栏	申请事项	□异地配置辅助器具确认
□异地配置辅助器具及对拟发生的交通费用申请按规定报

销的确认
申请异地配置的辅助器具名称
申请主体	□工伤职工 □工伤职工近亲属 □用人单位
申请人

联系电话

如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请填写起止地点	出发地： 目的地：
出发地： 目的地：
申请异地配置的理由（如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请一并填写理由）	签名或盖章

年 月 日
用人单位意见	盖章

年 月 日
异地工伤保险辅助

器具配置协议机构

的情况及意见	名称：
地址：
级别
联系电话
本协议机构属于 省 市 地区
意见：

盖章

年 月 日
社会保险

经办机构意见	盖章

年 月 日
备注：1．本表“异地配置”是指工伤职工到参保所在市外的其他地区经办机构签订的协议 机构配置辅助器具的情形；

2．本申请表一式四份，工伤职工、用人单位、协议机构、经办机构各一份。